Alergi Susu Sapi Sebagai Salah Satu Bentuk
Alergi Makanan pada Bayi dan Anak
Dr. M. Martin Leman, DTM&H 1 , Dr. F. Diah Ambarwati 2
1Graduate Diploma in Tropical Medicine and Hygiene Course, Bangkok School of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand, 2Mahasiswa S2 Program Studi Ilmu Gizi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia
(MEdika vol.XXX. no.11.November 2004. p728-731)
Abstrak
Salah satu penyebab alergi makanan pada bayi adalah protein susu sapi. Manifestasi yang terjadi dapat meliputi gejala di kulit, saluran cerna, dan saluran napas. Proses diagnosis alergi susu sapi meliputi evaluasi riwayat penyakit, pemeriksaan klinis, uji eliminasi dan provokasi, dan uji kulit. Pengobatan utama kelainan ini adalah eliminasi protein susu sapi dalam diet. Untuk mencegah terjadinya gangguan tumbuh kembang karena eliminasi, maka perlu diberikan pengganti dengan nilai nutrisi setara namun tidak alergenik. Alternatif yang dapat digunakan adalah susu kedele, susu formula protein hidrolisat, dan susu formula berbahan dasar asam amino.
Kata kunci : alergi makanan, susu sapi, susu kedele
Abstract
Cow’s milk protein is one of the aetiologies of food allergy in babies. Clinical manifestations could involve skin tissue, gastrointestinal tract, and respiratory tract. Diagnose can be established by evaluating the history of the symptoms, physical examination, elimination and provocation test, and skin test. The most important therapy for this disease is eliminating cow’s milk protein from the diet. To prevent disturbance in growth and development, substitutes that have equal nutrition value but not allergenic should be given. Soy protein formula, hydrolyzed protein formula, and amino acid based formula are the alternatives.
Key words : food allergy, cow’s milk, soy milk
Pendahuluan
Sumber nutrisi terbaik bagi bayi baru lahir adalah air susu ibu (ASI). Setelah melalui masa pemberian ASI secara ekslusif yang umumnya berlangsung 3-6 bulan, bayi mulai diberikan susu formula sebagai pengganti air susu ibu (PASI). PASI lazimnya dibuat dari susu sapi, karena susunan nutriennya dianggap memadai 1 dan harganya terjangkau.
Bagi anak-anak tertentu, pemberian susu formula yang berbahan dasar susu sapi kerap menimbulkan masalah alergi makanan, yang disebut dengan alergi susu sapi. Manifestasi klinis alergi susu sapi bervariasi, dari yang ringan hingga yang berat. Berdasarkan prinsip penatalaksanaan alergi makanan, tindakan yang paling penting adalah melakukan eliminasi terhadap bahan yang bersifat alergenik.2 Di sisi lain, eliminasi susu dalam menu makan sehari-hari dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang karena asupan nutrisi menjadi tidak tercukupi. Oleh karena itu, bagi penderita alergi susu sapi harus diupayakan pemberian PASI dengan sumber protein non-susu sapi, agar kebutuhan nutrisi anak tetap terpenuhi dan proses tumbuh kembang tetap berjalan dengan baik.
Definisi Alergi Makanan
Pada kehidupan sehari-hari, istilah “alergi makanan” kerap digunakan oleh masyarakat awam maupun dokter untuk menggambarkan semua reaksi yang tidak normal dan tidak diinginkan, yang terjadi setelah mengonsumsi makanan tertentu. Menurut definisi ilmiah, sebenarnya ini tidak tepat, karena tidak semua reaksi terhadap makanan yang tidak diinginkan terjadi melalui mekanisme imunologik.2,3 Istilah yang lebih tepat digunakan di sini sesungguhnya adalah adverse food reaction, yang didalamnya mencakup alergi makanan dan intoleransi makanan.
Intoleransi makanan didefinisikan sebagai munculnya reaksi makanan yang tidak diinginkan, dan terjadinya melalui mekanisme non-imunologik pada seseorang yang rentan. Terjadinya reaksi ini dapat disebabkan karena adanya kontaminasi toksik dalam makanan (misalnya toksin Shigella), bahan farmakologik tertentu (misalnya kafein), kelainan pada pejamu (misalnya defisiensi laktase), maupun respons idiosinkrasi pada pejamu.3,4
Sedangkan bila reaksi yang terjadi bersifat reaksi imunologis, barulah dikatakan sebagai alergi makanan. Reaksi yang terjadi ini terutama disebabkan respons IgE (reaksi hipersensitivitas tipe I) terhadap protein makanan tertentu, sedangkan sebagian kecil lagi disebabkan oleh IgA dan imunitas selular.4 Sebetulnya semua makanan dapat menimbulkan reaksi alergi, akan tetapi antara satu makanan dengan yang lainnya mempunyai derajat alergenitas yang berbeda. Golongan makanan yang paling sering menimbulkan alergi antara lain adalah susu sapi / kambing, telur, kacang-kacangan, ikan laut, kedele, serta gandum. 3
Prevalensi alergi makanan dalam dekade terakhir ini memang tampaknya meningkat, namun spektrum alergi makanan relatif tidak berubah.3 Penelitian yang dilakukan di Poliklinik Alergi Imunologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI /RSCM, menunjukkan dari seluruh penderita alergi anak, sekitar 2,4% alergi terhadap susu sapi.2 Pada penelitian lain yang dilakukan di Eropa, dikatakan sebanyak 2,5% anak mengalami alergi terhadap susu sapi dalam tahun pertama kehidupannya.4
Reaksi alergi yang terjadi ini diprovokasi oleh protein yang ada dalam susu sapi. Susu merupakan protein yang spesifik untuk tiap spesiesnya, karenanya protein dalam susu sapi memang sesuai untuk usus sapi 5, tetapi belum tentu sesuai dengan usus manusia. Bagi kebanyakan bayi, protein susu sapi merupakan protein asing yang pertama kali dikenalnya saat ia mendapat susu formula.3
Susu sapi mengandung sedikitnya 20 komponen protein yang dapat merangsang pembentukan antibodi pada manusia.6. Fraksi protein susu sapi ini terdiri dari casein dan whey.6 Beberapa protein whey dapat mengalami denaturasi dengan pemanasan yang ekstensif, namun tidak cukup dengan pasteurisasi rutin. Bahkan pasteurisasi rutin ini dapat meningkatkan alergenitas beberapa jenis protein seperti beta-lakto globulin.6 Di samping itu, jumlah komponen antigenik protein susu sapi juga akan meningkat pada proses pencernaan. Dengan proses hidrolisis peptik, tiap fraksi protein dipecah paling sedikit menjadi 8 peptida baru, sehingga akan didapatkan lebih dari 100 antigen baru yang potensial sebagai alergen, walaupun lebih rendah dari protein aslinya.7 Berdasar uji klinis yang dilakukan, ternyata kebanyakan pasien alergi susu sapi tidak hanya bereaksi terhadap satu jenis fraksi protein, melainkan terhadap beberapa fraksi protein susu sapi.8
Makanan yang masuk ke saluran cerna akan diproses untuk diserap dan digunakan sebagai sumber energi dan pertumbuhan sel. Dalam proses ini mekanisme pertahanan tubuh, berupa mekanisme imunologik dan non-imunologik, berperan untuk mencegah masuknya antigen asing ke dalam tubuh. Antigen asing yang masuk dapat berupa bakteri, virus, parasit, atau protein makanan.9
Melalui mekanisme non-imunologik, pertahanan tubuh dilakukan dengan cara pemecahan antigen yang ditelan oleh asam lambung dan enzim-enzim; sedangkan pencegahan penetrasi antigen dilakukan oleh lapisan mukus dan peristaltik usus. Di lain pihak, mekanisme imunologik berlangsung dengan cara pencegahan penetrasi antigen yang masuk ke dalam lumen usus oleh IgA dan eliminasi antigen yang lolos ke dalam tubuh melalui saluran gastrointestinal oleh IgA, IgG dan sistem retikulo endotelial.2
Pada bayi, mekanisme pertahanan saluran cernanya belumlah matang. Faktor-faktor yang menghambat masuknya protein susu sapi melalui lapisan epitel usus belum cukup, sehingga akan banyak bahan alergenik yang menembusnya.8 Protein yang bersifat alergenik ini kemudian masuk ke dalam sistem sirkulasi, dan selanjutnya sistem imun akan mengenalinya sebagai benda asing dan menyerangnya, sehingga terjadilah gejala alergi.5
Gejala klinis yang terjadi pada alergi susu sapi biasanya meliputi gejala di kulit, saluran cerna, dan saluran napas.10 Namun sebagian besar gejala akan berupa gangguan pada saluran cerna, karena saluran cerna merupakan organ yang pertama kali kontak dengan makanan tersebut.3 Gejala alergi susu sapi pada saluran cerna yang paling sering timbul adalah diare dan muntah.10 Gejala lain yang juga dapat terjadi berupa bengkak dan gatal - gatal di bibir, kolik, obstruksi usus, konstipasi, refluks gastroesofagus, hematemesis, dan hematokesia. 3,4,10
Alergen makanan ini dapat pula lolos melewati saluran cerna dan masuk ke dalam sirkulasi sehingga selanjutnya mencetuskan reaksi pada sistem organ yang lain. Manifestasi kulit seperti urtikaria akut, angioedema, dan dermatitis atopik juga dapat terjadi.3 Gejala urtikaria dan angioedema dapat muncul hanya dalam beberapa menit saja, bila susu sapi diminum dalam jumlah yang cukup untuk memprovokasi serangan alergi.10 Sedangkan gejala yang merupakan bentuk dermatitis atopik, seperti eritema, pruritus, papul, ekskoriasi, dan sebagainya biasanya muncul setelah beberapa jam atau hari.10
Saluran napas dapat pula mengalami manifestasi alergi susu sapi. Reaksi yang terjadi misalnya berupa asma, rinitis alergika, batuk, dan mengi.2,4,10 Walau demikian, gejala pada saluran pernapasan ini biasanya tidak terjadi pada pasien yang tidak mengalami dermatitis atopik. Gejala lain yang mungkin timbul pada bayi misalnya anemia, hipoproteinemia, dan gagal tumbuh.4
Gejala yang paling berat dan berbahaya dari alergi makanan, termasuk pula alergi susu sapi adalah reaksi anafilaksis.3,10. Biasanya reaksi anafilaksis mulai timbul satu jam setelah konsumsi makanan, dan gejala yang muncul awalnya berupa kemerahan pada kulit, urtikaria, dan angioedema, selanjutnya terjadi nyeri perut, diare, bronkospasme hipotensi, dan syok.3
Proses diagnosis alergi susu sapi pada dasarnya adalah sama dengan proses diagnosa alergi makanan. Seperti penyakit pada umumnya, proses diagnosa dimulai dari penelusuran dan evaluasi riwayat penyakit, dilanjutkan dengan pemeriksaan klinis secara seksama. Hal yang khusus dilakukan dalam investigasi alergi makanan adalah pembuatan catatan harian diet, uji eliminasi dan provokasi, uji kulit, dan pemeriksaan kadar IgE.2,4.
Dalam anamnesis, perhatian difokuskan pada reaksi alergi yang terjadi, dan kaitannya dengan makanan yang dimakannya.4. Setelah berbagai bahan makanan yang dicurigai menjadi penyebab alergi diperoleh, diagnosa dikonfirmasi dengan pemeriksaan berupa uji eliminasi dan uji provokasi.2,4
Prinsip uji eliminasi adalah menghindarkan bahan makanan yang menjadi tersangka, dalam hal ini adalah protein susu sapi, selama 2 minggu. Dalam kurun waktu ini diobservasi apakah gejala alergi yang ada berkurang atau tidak. Bila gejala berkurang, dapat dilanjutkan uji provokasi untuk mengkonfirmasinya lagi, yaitu dengan pemberian kembali bahan makanan tersebut, dan dicatat reaksi yang terjadi. Jika makanan tersangka memang penyebab alergi, maka gejala akan berkurang saat makanan dieliminasi dan muncul kembali lagi saat diprovokasi.
Di samping penggunaan cara tersebut, cara pemeriksaan yang dapat dipakai juga adalah dengan pemeriksaan kadar IgE dan uji kulit. Kadar IgE yang meninggi dalam darah dapat dipergunakan sebagai petunjuk status alergi pada pasien, dan memang kadar IgE ini seringkali didapatkan meninggi pada penderita alergi susu sapi. Berdasarkan observasi yang dilakukan oleh Hidvegi dkk 11, diduga kadar total IgE serum dan IgG anti-a-casein memiliki nilai prognostik; yaitu bila didapatkan peningkatan pada awal penyakit, toleransi terhadap susu sapi akan dicapai lebih lambat atau bahkan dapat pula sifat alergi yang terjadi bersifat menetap.
Uji kulit yang dilakukan, disebut skin prick tests. Namun demikian perlu diketahui bahwa uji kulit ini memiliki nilai prediktif positif yang rendah, karena tingginya hasil positif palsu.4. Interpretasi ini perlu diperhatikan, sebab bila tatalaksana dilakukan berdasarkan hasil positif ini, maka dapat saja terjadi penghindaran makanan yang sesungguhnya tidak perlu dilakukan. Di sisi lain, tes ini juga memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi, dengan demikian bila didapatkan hasil yang negatif maka diagnosa alergi makanan dapat dianggap kecil kemungkinannya.4
Walau demikian dalam praktek klinisnya sehari-hari, diagnosa lebih sering ditegakkan berdasarkan gejala dan respons klinis dari uji eliminasi dan provokasi. Pemeriksaan secara laboratoris hanya bersifat pelengkap.11 Sedangkan penggunaan uji kulit pada anak, selain karena masalah akurasinya yang kurang, perlu juga dipertimbangkan faktor ketidaknyamanan yang akan timbul, mengingat penderita umumnya berusia di bawah 2-3 tahun.
Walaupun tampaknya mudah, pada beberapa keadaan diagnosis dapat menjadi sulit dan membingungkan. Hal ini terjadi misalnya karena adanya reaktivasi dari makanan lain. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah protein susu sapi dapat menimbulkan alergi baik dalam bentuk murni, atau bisa juga dalam bentuk lain seperti es krim, keju, dan kue yang menggunakan susu sapi sebagai bahan dasarnya.2
Sampai saat ini, pengobatan yang efektif untuk alergi makanan adalah dengan mengeliminasi makanan tersebut.2,4 Jika memang anak menderita alergi susu sapi, tentunya ia harus dihindarkan dari bahan makanan yang mengandung protein susu sapi. Sedangkan untuk terapi simptomatis yang dilakukan dapat disesuaikan kondisi klinis yang terjadi. Perlu tidaknya penggunaan kortikosteroid (topikal maupun sistemik) dan antihistamin tergantung berat ringannya manifestasi alergi yang terjadi.
Perlu diingat bahwa susu mengandung banyak bahan makanan yang sangat diperlukan dalam tumbuh kembang anak. Karenanya, dalam melakukan eliminasi bahan makanan yang mengandung susu sapi ini, perlu diberikan pengganti yang memiliki nilai nutrisi setara namun tidak mengandung protein susu sapi. Hal ini harus dilakukan agar anak terhindar dari masalah malnutrisi dan gangguan tumbuh kembang. Susu yang menjadi alternatif adalah susu kedele (susu soya), susu formula protein hidrolisat, dan susu formula berbahan dasar asam amino.12
Ditinjau dari kandungannya, susu kedele memiliki kadar aluminium dan fitoestrogen yang lebih tinggi daripada susu sapi, walau demikian ini tidak memberikan risiko yang substansial untuk terjadinya toksiksitas, pada bayi aterm dengan fungsi ginjal yang normal.13,14 Untuk mengatasi tidak tersedianya beberapa asam amino dan mineral dalam jumlah yang cukup dalam susu kedele, maka beberapa industri susu formula kedele menambah kandungan L-carnitin, L-methionin, taurin, dan zat besi. 13,16 Hal ini mengingat peran penting zat-zat tersebut. L-carnitin intrinsik penting bagi tubuh untuk mentransfer asam lemak ke dalam mitokondria15 ; taurin berfungsi sebagai antioksidan dan bersama glisin berfungsi sebagai konjugat asam empedu pada bayi usia muda. Kedua asam amino ini banyak terdapat dalam ASI dan susu sapi, tetapi tidak terdapat dalam susu kedele. Dengan formulasi ini, susu kedele memberikan hasil mineralisasi tulang dengan kadar kalsium dan fosfor dalam serum yang sebanding dengan bayi yang diberikan susu sapi pada usia 6-12 bulan13. Selain itu, susu kedele juga memberikan pertumbuhan dan status nutrisi protein yang normal.15 Sedangkan mengenai kekhawatiran terjadinya abnormalitas imunologik ataupun peningkatan angka morbiditas infeksi sebagai konsekuensi penggunaan susu kedele sebagai pengganti susu sapi ternyata juga tidak terbukti.16
Walau demikian pengunaan susu kedele sebagai alternatif pengganti pada alergi susu sapi tidak dianjurkan oleh beberapa ahli, dengan pertimbangan 10-40% dari penderita alergi susu sapi juga alergi terhadap susu kedele.12,14,17 Oleh karena itu mereka menganjurkan pengunaan susu formula protein hidrolisat sebagai pilihannya. Namun Businco dkk 15,16 mempertanyakan pendapat tersebut dengan argumentasi bahwa studi yang menyatakan adanya reaksi silang tersebut tidak memiliki kriteria ilmiah yang baik dalam mendiagnosa alergi susu kedele, memiliki interpretasi kesimpulan yang tidak tepat, dan mengutip materi studi dari studi terdahulu tanpa mengkonsultasikan data aslinya.
Dalam ulasannya, Businco dkk15,16 menganjurkan penggunaan susu kedele dibandingkan dengan susu formula hidrolisat dalam penanganan alergi susu sapi, dengan sejumlah argumentasi, yaitu ; susu kedele sama sekali tidak memiliki protein susu sapi, tidak memiliki reaksi silang dengan protein susu sapi, memiliki imunogenisitas dan alergenisitas yang lebih rendah dibanding susu protein sapi, memiliki kecukupan kadar nutrisi yang setara dengan susu sapi, lebih enak rasanya dibanding susu formula hidrolisat, dan relatif lebih murah dibanding susu formula protein hidrolisat. Rekomendasi ini sesuai pula dengan studi yang dilakukan oleh Klemola dkk12, yang mengajurkan penggunaan susu soya sebagai pilihan utama untuk bayi berusia di atas 6 bulan yang mengalami alergi susu sapi. Dalam ulasannya, Klemola dkk maupun Businco dkk menganjurkan susu formula hidrolisat baru digunakan bila memang kemudian didapatkan bukti ilmiah bahwa terdapat masalah alergi susu kedele.12,16
Walau beberapa buku mengatakan kacang kedele sering kali menimbulkan reaksi hipersensitivitas pada bayi dan anak, namun kasus alergi susu kedele tidak banyak ditemukan di Indonesia. 3 Untuk memastikan kekerapan terjadinya alergi susu kedele, dan juga besarnya kemungkinan reaksi silang dengan alergi susu kedele ini, tampaknya memang diperlukan studi lebih lanjut, dengan cara double-blind placebo-controlled food challenge (DBPCFC)
Berkaitan penggunaan susu formula berbasis protein kedele ini, American Academy of Pediatrics (AAP) mengeluarkan rekomendasi pada bulan Januari 1998, sebagai pengganti rekomendasi sebelumnya yang dikeluarkan pada tahun 1983. Bila dalam rekomendasi tahun 1983, dikatakan bahwa susu kedele sebaiknya tidak digunakan untuk tatalaksana penderita alergi susu sapi 18, maka dalam rekomendasi tahun 1998 13 dinyatakan “…bagi bayi aterm yang kebutuhan nutrisinya tak terpenuhi oleh ASI maupun formula susu sapi, formula isolat protein kedelai merupakan alternatif yang aman dan efektif untuk memenuhi kebutuhan nutrisi untuk pertumbuhan dan perkembangan yang normal.” Sedangkan dalam butir lainnya, dinyatakan pula : “Sebagian besar bayi dengan alergi terkait IgE (IgE mediated allergy) terhadap protein susu sapi akan berespons baik dengan formula isolat protein kedelai.”
Walaupun demikian, perlu diketahui pula bahwa rekomendasi AAP13 ini juga menyatakan bahwa : penggunaan formula isolat protein kedelai secara rutin tidak terbukti bermanfaat mencegah atau mengatasi kolik infantil ; tidak terbukti bermanfaat mencegah kelainan atopik pada bayi yang sehat maupun yang berisiko tinggi ; dan tidak direkomendasikan untuk bayi preterm dengan berat kurang dari 1.800 gram. Dinyatakan pula bayi dengan enteropati yang diinduksi oleh protein susu sapi (cow milk protein–induced enteropathy) seringkali juga sensitif terhadap protein kedele dan sebaiknya diberikan susu formula hidrolisat atau asam amino sintetik.
Prognosis
Alergi makanan merupakan salah satu masalah alergi yang penting pada anak. Alergi makanan ini paling sering terjadi pada tahun pertama dan biasanya akan menurun setelah usia 3 tahun.4,19 Antigenitas dan alergenitas protein susu sapi ini diketahui berkaitan dengan umur 8 dan alergi yang terjadi kebanyakan berkurang atau menghilang di usia 2-3 tahun.5,19 Bahkan ada pula yang menyatakan alergi susu sapi hanya terjadi pada tahun pertama kehidupan.8 Berdasar inilah pada usia tersebut dapat dicoba diberikan lagi susu sapi sedikit-sedikit dan dilihat apakah alergi susu sapi masih ada atau tidak.4
Bayi dengan alergi susu sapi memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami alergi terhadap bahan makanan lain. Mereka juga memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami asma atau bentuk alergi lainnya dalam usia selanjutnya. Untuk itu, bagi anak yang mengalami alergi susu sapi, dianjurkan untuk menghindari makanan yang juga memiliki sifat alergenitas tinggi, seperti kacang, ikan, atau makanan laut, sampai usia 3 tahun.4 Walaupun demikian anak yang memiliki alergi susu sapi tak selalu alergi terhadap daging sapi atau bulu sapi, bahkan penelitian yang telah dilakukan hanya mendapatkan angka kurang dari 10% dari penderita alergi susu sapi yang mengalami reaksi terhadap daging sapi.20. Di samping itu, proses pemanasan maupun pengolahan juga akan semakin menurunkan sifat alegenitas daging sapi ; karenanya daging sapi yang dimasak secara baik sangat jarang menimbulkan masalah pada penderita protein susu sapi. 20
Dalam kaitannya dengan sifat alergi yang dimilikinya, berbagai penelitian telah memperlihatkan pola hubungan berkesinambungan proses sensitisasi alergen dengan perkembangan dan perjalanan alergi yang dikenal dengan nama allergic march, yaitu perjalanan alamiah penyakit alergi. Secara klinis, allergic march terlihat berawal sebagai alergi pada saluran cerna (umumnya berupa diare karena alergi susu sapi) yang akan berkembang menjadi alergi pada lapisan kulit (dermatitis atopi) dan kemudian alergi pada saluran napas (asma bronkial, rinitis alergi). 19
***
Daftar Pustaka
1. Agusman S, Suradi R, Boedjang RF.Pengganti Air Susu Ibu. In : Markum AH, Ismael S, Alatas H, Akib A, Firmansyah A, Sastroasmoro S, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1991.p.138-143.
2.Munasir Z, Alergi Makanan pada Anak. In : Trihono PP, Purnamawati S, Syarif DR, editors. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLV : Hot Topics in Pediatrics II, Jakarta: Balai Penerbit FKUI ; 2002. p.197-203
3. Munasir Z. Alergi Makanan Pada Anak. In : Trihono PP, Praborini A, editors. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya 2003 : Pediatric Update. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, Cabang Jakarta ; 2003. p.15-21
4.Wu A, Lam SK. An Update on Food Allergy. Med Progress, April 2001; 28:23-27.
5.Sears W, Sears M. The Family Nutrition Book. Little Brown and Company; 1999.
6. Bleumink E, Young E. Identification of the Atopic Allergen in Cow’s Milk. Int Arch Allergy 1968; 34: 521-43, from : Munasir Z. Alergi Makanan Pada Anak. In : Trihono PP, Praborini A, editors. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya 2003 : Pediatric Update. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Cabang Jakarta; 2003. p.15-21
7. Gryboski JD. Gastrointestinal Milk Allergy in Infants. Pediatrics 40:354, 1967. from Soeparto P, Sutjiningsih, Djupri LS. Intoleransi Protein Susu Sapi. In : Suharyono, Boediarso A, Halimun EM, editors. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 1988, p.199-207
8. Savilahti E, Kuitunen MD. Allergenicity of Cow Milk Proteins. J Pediatr 1992:121:S12-S20
9. Sampson HA. Adverse Reactions to Foods. In : Middleton E, Ree CE, Ellis EF et al, editors. Allergy : Principles and Practice, St. Louis, Mosby 1993, 1661-1686. From : Munasir Z, Alergi Makanan pada Anak. In : Trihono PP, Purnamawati S, Syarif DR, et al., editors. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLV : Hot Topics in Pediatrics II, Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002 ; p.197-203
10. Saarinen KM. Risk Factors and Characteristics of Cow’s Milk Allergy. Academic Dissertation. Hospital for Children and Adolescents, University of Helsinki, Finland. Helsinki ; 2000.
11.Hidvegi E, Cserhati E, Kereki E, et al. Serum Imunoglobulin E, IgA, and IgG Antibodies to Different Cow’s Milk Protein in Children with Cow’s Milk Allergy : Association with Prognosis and Clinical Manifestation. Pediatr Allergy Immunol 2002:13; 255-261
12.Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, et al. Allergy to Soy Formula and to Extensively Hydrolyzed Whey Formula in Infants with Cow’s Milk allergy : A Prospective, Randomized Study with a Follow-up to the Age of 2 Years. J Pediatr 2002;1140 : 219-224
13.American Academy of Pediatric, Committee on Nutrition. Soy Protein Based Formulas: Recommendations for Use in Infat Feeding (RE9806). Pediatrics 1998:101;148-153
14. Allen JR. Baur LA. Formula and Milks for Infants and Young Children : Making Sense of it All. J of Paed, Obs and Gyn, Mar/Apr 2000 : 9-14
15.Businco L, Bruno G, Giampietro PG, et al. Allergenicity and Nutritional Adequacy of Soy Protein Formulas. J Pediatr 1992;121:S21-S28
16. Businco L, Bruno G, Giampietro PG. Soy Protein for the Prevention and Treatment of Children with Cow-Milk Allergy. Am J Clin Nutr 1998:68 (suppl). 1447S-52S
17.Firmansyah A. Pendekatan Rasional Penggunaan Susu Formula. In : Markum AH, Ismael S, Alatas H, Akib A, Firmansyah A, Sastroasmoro S, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 1991.p.150-153.
18. American Academy of Pediatric, Committee on Nutrition. Soy Protein Formulas: Recommendations for Use in Infant Feeding . Pediatrics 1983:72;359-63. From : Businco L, Bruno G, Giampietro PG, et al. Allergenicity and Nutritional Adequacy of Soy Protein Formulas. J Pediatr 1992;121:S21-S28
19.Akib A. Perjalanan Alamiah Penyakit Alergi dan Upaya Pencegahannya. In : Akib A, Tumbelaka AR, Matondang CS, editors. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV, Jakarta: Balai Pernerbit FKUI 2001; p.117-128
20.Sicherer SH. Clinical Implications of Cross-Reactive Food Alergens. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:881-90
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++